BIOPSIA NEUROLOGICA DI CUTE PER DIAGNOSI DI NPF- NEUROPATIA DELLE PICCOLE FIBRE
In cosa consiste e cosa permette vedere e valutare.
Cerchiamo di fare chiarezza: anche se si tratta di un argomento piuttosto tecnico, proviamo a spiegarlo nel modo più semplice possibile, perché ultimamente circolano tante informazioni sconnesse e a volte contraddittorie. In questo breve articolo vedremo insieme che cos’è la biopsia cutanea neurologica, come si svolge concretamente e quali preziosi dettagli può rivelarci sulle piccole fibre nervose, senza perderci in troppi termini specialistici.
La biopsia neurologica di cute, è oggi il metodo di elezione per confermare una neuropatia delle piccole fibre. Anche se può sembrare un esame complesso, in realtà fornisce informazioni molto precise sullo stato delle terminazioni nervose nella pelle.
Come si esegue
Per prelevare il campione si utilizza un piccolo punch circolare da 3 mm, applicato di solito 10 cm sopra il malleolo esterno (caviglia), dopo anestesia locale. In alcuni centri si ripete la biopsia anche sul lato esterno della coscia: questo aiuta a capire se la neuropatia segue un andamento “lunghezza dipendente” o è distribuita in modo più uniforme. Per ricerca si può eseguire prelievo anche dal mignolo della mano.
Immagini dal nostro Reel “Cos'è la biopsia neurologica di cute”
Neuropatia a lunghezza-dipendente / non-lunghezza-dipendente
Lunghezza-dipendente
In questa forma, la sofferenza delle fibre nervose inizia dove i nervi sono più lunghi, cioè nei piedi (e talvolta nelle mani). I primi sintomi – formicolio, bruciore, intorpidimento ecc… – compaiono nelle punte delle dita dei piedi e poi, man mano che la malattia avanza, risalgono lentamente lungo gli arti fino alle caviglie, alle ginocchia e oltre.
Non-lunghezza-dipendente
Qui i sintomi non seguono uno schema “dalla punta verso il centro”. Possono esordire in zone più vicine al tronco (per esempio cosce, braccia, tronco) o in modo sparso, interessando aree isolate della pelle. Questa distribuzione più irregolare può rendere la diagnosi più complessa, perché non rispecchia il tipico “calzino-guanto” della forma lunghezza-dipendente.
Capire se la neuropatia è lunghezza-dipendente o no aiuta il medico a identificare la causa sottostante (ad esempio diabete e altre malattie sistemiche spesso determinano forme lunghezza-dipendenti, mentre alcune condizioni infiammatorie o genetiche possono provocare pattern non-lunghezza-dipendente) e a pianificare al meglio il monitoraggio e il trattamento.
Profondità del prelievo
3–4 mm per studiare le fibre epidermiche
Fino a 8 mm per includere ghiandole sudoripare, follicoli piliferi e vasi, che si trovano negli strati più profondi del derma.
Preparazione del campione
Il tessuto viene subito immerso in una soluzione fissativa (nPLP o Zamboni), che “congela” le cellule e le fibre nervose preservandone la struttura. Poi si ottengono sezioni sottili, a cui si applicano anticorpi anti–PGP 9.5 per marcare le fibre nervose: un vero e proprio “evidenziatore” che le rende visibili al microscopio .
Due modi per “illuminare” i nervi
Immunofluorescenza indiretta: si usa un anticorpo secondario legato a un fluorocromo (per esempio Alexa Fluor). Le fibre “si accendono” di colore sotto lampade UV o laser, offrendo un contrasto molto netto e la possibilità di marcare più proteine insieme. Serve però un microscopio a fluorescenza o confocale, e i preparati vanno protetti dalla luce per non perdere il segnale.
Immunoistochimica in campo chiaro: qui il secondo anticorpo è coniugato a un enzima che converte il DAB in un precipitato bruno stabile. Si osserva con un normale microscopio ottico, il vetrino si conserva per anni ed è una tecnica più economica e diffusa.
Nonostante le differenze pratiche, entrambi i metodi mostrano performance diagnostiche quasi identiche, con una correlazione di r = 0,81 e discordanza diagnostica inferiore al 7 % .
Le linee guida EFNS/PNS li raccomandano entrambi come Livello A per quantificare le fibre epidermiche in sezioni “free-floating” da 50 µm .
In pratica, la scelta fra immunofluorescenza e immunoistochimica dipende soprattutto dalla disponibilità di microscopi specializzati, dal budget del laboratorio e dall’eventuale necessità di multiplexing o di conservazione a lungo termine dei preparati.
Cosa “vede” la biopsia
Densità di fibre epidermiche (IENFD)
Si conta quante fibre attraversano lo strato più esterno della pelle. I valori normali dipendono da età e sesso (scendono di 0,5 fibre/mm per decade e sono leggermente più alti nelle donne) . Un valore al di sotto del 5° percentile indica neuropatia.
Fibre autonomiche
Se il campione arriva più in profondità, si possono studiare le terminazioni che regolano sudorazione (sudomotorie), erezione del pelo (pilomotorie) e calibro dei vasi (vasomotorie). Questo è fondamentale per capire se la neuropatia colpisce anche il sistema nervoso autonomo, responsabile di molti sintomi di disautonomia .
Tuttavia, la maggior parte dei laboratori che usano l'immunoistochimica in campo chiaro (IHC-DAB), si concentra solo sulle fibre epidermiche somatiche (IENF).
Questo perchè il protocollo standard IHC-DAB impiega sezioni molto sottili (5–10 µm) che non mantengono l’architettura tridimensionale necessaria per evidenziare ghiandole sudoripare, follicoli e vasi, che richiedono sezioni spesse (~50 µm) e tecniche particolari.
Inoltre, le linee guida internazionali non definiscono intervalli di riferimento per le fibre sudomotorie, pilomotorie o vasomotorie.
Esistono alcuni studi singoli (ad es. Luo et al. hanno stabilito in 107 soggetti di controllo che la densità di innervazione sudomotoria normale è al di sopra del 5° percentile – 1,58 % negli uomini e 2,63 % nelle donne), ma questi dati non sono integrati nelle linee guida ufficiali e non sono ancora adottati in modo uniforme tra i laboratori bcbsm.com.
Di conseguenza, l’analisi quantitativa delle fibre autonome rimane prevalentemente un ambito di ricerca e non è standardizzata per uso clinico.
Alterazioni morfologiche
Oltre al numero, si valutano rigonfiamenti assonali, assottigliamenti del plesso subepidermico, fibre “crawler” e altri cambiamenti che confermano la sofferenza nervosa e ne suggeriscono le cause .
Depositi di amiloide
In alcuni centri si usa il Rosso Congo per evidenziare depositi di amiloide, essenziali per riconoscere le neuropatie da amiloidosi familiare o sistemica .
Immunofluorescenza indiretta - Le fibre sono marcate con anticorpi anti–PGP 9.5 coniugati a un fluorocromo (rosso) e i nuclei con DAPI (blu). Si ottiene un’immagine a elevato contrasto, ideale per contare fibre e studiare la loro forma sia in soggetti sani sia in pazienti. Fonte immagine
Immunoistochimica in campo chiaro - Le fibre PGP 9.5 appaiono come sottili linee scure/brune su sfondo chiaro. Questo approccio è più semplice da archiviare e accessibile con un normale microscopio ottico, pur garantendo risultati affidabili per la quantificazione delle IENF. Fonte immagine
Sicurezza e affidabilità della biopsia
La procedura è minimamente invasiva, non richiede suture e ha un tasso di complicanze inferiore allo 0,2 % in oltre 30 000 esami . Grazie a protocolli condivisi e all’uso di software di analisi automatica, la riproducibilità tra laboratori supera il 99 %, garantendo risultati affidabili .
Conclusioni
La biopsia neurologica di cute offre una visione dettagliata delle piccole fibre nervose. Con parametri quantitativi (densità IENF) e qualitativi (morfologia, depositi di amiloide), è oggi, senza ombra di dubbio, l’esame di riferimento per una diagnosi certa di neuropatia delle piccole fibre.
Fonti:
1- Joint Task Force of the EFNS and the PNS. Guideline on the use of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy. Eur J Neurol. 2010;17(7):903–912.
Linee guida ufficiali sull’esecuzione, l’analisi e l’interpretazione della biopsia cutanea per la diagnosi di neuropatia delle piccole fibre.
2- Kennedy WR, Wendelschafer-Crabb G. Quantitation of epidermal nerves in diabetic neuropathy.
Neurology. 1996;47(4):1042–1048
Quantificazione e le alterazioni morfologiche delle fibre epidermiche in pazienti con neuropatia diabetica, comparandole a controlli sani.
3- Lauria G, Nolano M, Cornblath DR, Johansson O, McArthur JC, Mellgren SI, , Rosenberg N, Sommer C; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the use of skin biopsy in the diagnosis of peripheral neuropathy. Eur J Neurol. 2005 Oct;12(10):747-58. doi: 10.1111/j.1468-1331.2005.01260.x. PMID: 16190912.
Linee guida che definiscono protocollo, metodi di analisi e parametri di riferimento per usare la skin biopsy
4 Nolano M, Biasiotta A, Lombardi R, et al. Epidermal innervation morphometry by immunofluorescence and bright-field immunohistochemistry: agreement between two methods and normative data.
J Peripher Nerv Syst. 2015;20(3):215–22.
Confronto fra metodo immunofluorescenza indiretta e immunoistochimica in campo chiaro per misurare la IENFD, mostrando un’ottima concordanza e fornendo dati normativi per entrambi.
5- Turner MR, Carbone R, et al. Cutaneous amyloid as biomarker in hereditary transthyretin amyloidosis: Congo red detection in skin biopsy.Ann Clin Transl Neurol. 2022;9(8):1093–1105
Descrizione dell'uso della colorazione con Rosso Congo per rilevare depositi di amiloide in pazienti con amiloidosi da transtiretina, proponendola come biomarcatore.
6- Luo KR, Chao CC, Chen YT, et al. Quantitation of sudomotor innervation in skin biopsies of patients with diabetic neuropathy. J Neuropathol Exp Neurol. 2011;70(10):930–939
Quantificazione della densità di innervazione sudomotoria (fibre che controllano il sudore) in biopsie cutanee di pazienti con neuropatia diabetica, proponendo range normativi preliminari.
7- Lauria G, Bakkers M, Schmitz C, et al. Intraepidermal nerve fiber density at the distal leg: a worldwide normative reference study.J Peripher Nerv Syst. 2010;15(3):202–207. V
Valori normativi di densità delle fibre nervose intraepidermiche (IENFD) al polpaccio in una coorte internazionale di soggetti sani, suddivisi per età e sesso.
